申请再审人（一、二审诉讼地位）：……（自然人应写明姓名、性别、出生日期、民族、职业或工作单位和职务、住所及有效联系电话、邮寄地址；法人或者其他组织的，应写明名称、住所地。以下当事人均应按此要求写明基本情况）。
法定代表人（或负责人）：……（写明姓名、职务、有效联系电话、邮寄地址）。
法定代理人（或指定代理人）：……（写明姓名等基本情况）。
委托代理人：……（律师、法律工作者应写明姓名，所在律师事务所、法律服务所名称；自然人应写明姓名等基本情况）。
被申请人（一、二审诉讼地位）：……（写明姓名或名称等基本情况）。
二审其他当事人（或生效裁判中的其他称谓）：……（写明姓名或名称等基本情况）。
申请再审人×××因与被申请人×××……（案由）纠纷一案，不服××××人民法院（××××）×民××号民事判决（裁定或调解）书，向××××人民法院申请再审。
再审请求：……（写明要求撤销或者如何改变已经发生法律效力的判决、裁定、调解书等具体的再审请求）。
申请再审所依据的法定情形：依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第×××项（对调解书申请再审的，应写明依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零一条）申请再审。具体事实、理由如下：
……（逐项写明申请再审所依据的事实、理由）。
此致
××××人民法院
申请再审人：（签名或盖章）
××××年×月×日
附：法律条文 （部分）
中华人民共和国民事诉讼法
第七届全国人民代表大会第四次会议通过根据第十届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议《关于修改〈中华人民共和国民事诉讼法〉的决定》第一次修正根据第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十八次会议《关于修改〈中华人民共和国民事诉讼法〉的决定》第二次修正
第一百九十九条 当事人对已经发生法律效力的判决、裁定，认为有错误的，可以向上一级人民法院申请再审；当事人一方人数众多或者当事人双方为公民的案件，也可以向原审人民法院申请再审。当事人申请再审的，不停止判决、裁定的执行。
第二百条 当事人的申请符合下列情形之一的，人民法院应当再审：
（一）有新的证据，足以推翻原判决、裁定的；
（二）原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的；
（三）原判决、裁定认定事实的主要证据是伪造的；
（四）原判决、裁定认定事实的主要证据未经质证的；
（五）对审理案件需要的主要证据，当事人因客观原因不能自行收集，书面申请人民法院调查收集，人民法院未调查收集的；
（六）原判决、裁定适用法律确有错误的；
（七）审判组织的组成不合法或者依法应当回避的审判人员没有回避的；
（八）无诉讼行为能力人未经法定代理人代为诉讼或者应当参加诉讼的当事人，因不能归责于本人或者其诉讼代理人的事由，未参加诉讼的；
（九）违反法律规定，剥夺当事人辩论权利的；
（十）未经传票传唤，缺席判决的；
（十一）原判决、裁定遗漏或者超出诉讼请求的；
（十二）据以作出原判决、裁定的法律文书被撤销或者变更的；
（十三）审判人员审理该案件时有贪污受贿，徇私舞弊，枉法裁判行为的。
第二百零一条 当事人对已经发生法律效力的调解书，提出证据证明调解违反自愿原则或者调解协议的内容违反法律的，可以申请再审。经人民法院审查属实的，应当再审。
第二百零五条 当事人申请再审，应当在判决、裁定发生法律效力后六个月内提出；有本法第二百条第一项、第三项、第十二项、第十三项规定情形的，自知道或者应当知道之日起六个月内提出。
第五十六条 对当事人双方的诉讼标的，第三人认为有独立请求权的，有权提起诉讼。
对当事人双方的诉讼标的，第三人虽然没有独立请求权，但案件处理结果同他有法律上的利害关系的，可以申请参加诉讼，或者由人民法院通知他参加诉讼。人民法院判决承担民事责任的第三人，有当事人的诉讼权利义务。
前两款规定的第三人，因不能归责于本人的事由未参加诉讼，但有证据证明发生法律效力的判决、裁定、调解书的部分或者全部内容错误，损害其民事权益的，可以自知道或者应当知道其民事权益受到损害之日起六个月内，向作出该判决、裁定、调解书的人民法院提起诉讼。人民法院经审理，诉讼请求成立的，应当改变或者撤销原判决、裁定、调解书；诉讼请求不成立的，驳回诉讼请求。
